地域連携課では患者様・ご家族の皆さまが安心できるよう医療・入院生活、スムーズな在宅復帰をサポートいたします。病気になったことで生じる様々な不安、生活上のご相談をお受けいたします。 介護保険新規申請用紙もございます。
| 紹介元医療機関 | 診療情報提供書をご記入ください。記載できましたらFAXにて送信してください。 FAX:0790-82-2396 |
| 佐用共立病院 地域連携課 |
予約日を決定し「予約確認書」をFAXで返信します。 |
| 紹介元医療機関 | FAXしていただいた「診療情報提供書」（原本）と返信しました「予約確認書」を患者様にお渡しください。 |
| 患者様 | 上記書類と保険証を持参して、予約日時に当院受付窓口にお越しください。 |
【ご注意・ご連絡事項】
※診療科、診察日、医師の指定がある場合にはFAXの際にご記入ください（都合により医師の変更がある場合がございます）。ただし、都合により日時共にご希望に添えない場合がありますのでご了承ください。
※17時（土曜は12時）以降に受信しましたFAXにつきましては翌日または休み明けの対応になりますのでご了承ください。
※受診希望日前日の17時（土曜は12時）以降にFAXを受信した場合、および、あらかじめFAXによるご連絡（予約）がない場合は、紹介状をお持ちいただいても当日は一般の初診患者様と同様にお持ちいただくことになります。
| 紹介元医療機関 | 患者様の受診希望日を相談の上、放射線科宛てに電話をしてください。 ※放射線科側でご予約をお取りします。造影が必要な場合は、予約時にお申し付けください。 電話番号： 0790-82-2321音声ガイダンス「6」 ※病院の休みを除く |
| 佐用共立病院 放射線科 |
お伺いした情報を記入した「検査予約確認書」をFAX致しますので、内容をご確認ください。 |
| 紹介元医療機関 |
①下記の「検査依頼票」をダウンロードしてください。 ※造影が必要な場合は、下記の「造影検査問診票・同意書」をダウンロードして、紹介元医療機関で記入してください。 |
| 患者様 |
上記書類と保険証を持参して、予約日時に当院受付窓口にお越しください。 ※造影の場合は、検査の1時間前にお越しください。 |
| CT検査依頼票 | ダウンロード |
| MRI検査依頼票 | ダウンロード |
| 造影検査問診票・同意書 | ダウンロード |
| 紹介元医療機関 | 患者様の受診希望日を相談の上、放射線科宛てに電話をしてください。 ※放射線科側でご予約をお取りします。 電話番号： 0790-82-2321音声ガイダンス「6」 ※病院の休みを除く |
| 佐用共立病院 放射線科 |
お伺いした情報を記入した「検査予約確認書」をFAX致しますので、内容をご確認ください。 |
| 患者様 |
検査予約確認書と保険証を持参して、予約日時に当院受付窓口にお越しください。 ※造影の場合は、検査の1時間前にお越しください。 |
| 紹介元医療機関 | 患者様の受診希望日を相談の上、検査科へ直接電話をしてください。 ※検査科側でご予約をお取りします。鎮静剤使用を希望される場合は、予約時にお申し付けください。 電話番号： 0790-82-2321音声ガイダンス「6」 ※病院の休みを除く |
| 佐用共立病院 臨床検査科 |
お伺いした情報を記入した「検査予約確認書」をFAX致しますので、内容をご確認ください。 |
| 紹介元医療機関 | ①下記の「検査依頼書」「検査同意書」をダウンロードしてください。 ②「検査依頼書」は紹介元医療機関で記入、「検査同意書」は患者様に説明の後、紹介元医療機関で記入してください。 ※「検査予約確認書」「紹介状」「検査依頼書」「検査同意書」「鎮静剤使用」をご希望の場合は鎮静の問診票と説明・同意書をそれぞれダウンロードの後、患者様にお渡しください。 |
| 患者様 | 上記書類と保険証を持参して、予約日時に当院受付窓口にお越しください。 |
| 上部内視鏡検査 依頼書 | ダウンロード |
| 上部内視鏡検査 説明書 | ダウンロード |
| 上部内視鏡検査 同意書 | ダウンロード |
| （鎮静剤使用） 胃カメラ問診票 | ダウンロード |
| （鎮静剤投与） 説明・同意書 | ダウンロード |