
紹介元医療機関 | 患者様の受診希望日を相談の上、放射線科宛てに電話をしてください ※放射線科側でご予約をお取りします 電話番号:0790-82-2321 音声ガイダンス「6」 ※病院の休みを除く |
佐用共立病院 放射線科 |
「検査予約確認書」をFAX致しますので、内容をご確認ください |
紹介元医療機関 | 検査に必要な書類 検査予約確認書・検査依頼書・検査同意書(造影時) <書類準備の流れ> |
患者様 | 上記書類と保険証を持参して、予約日時に当院受付窓口にお越し下さい |
CT検査依頼票 | ダウンロード |
MRI検査依頼票 | ダウンロード |
造影検査同意書 | ダウンロード |
紹介元医療機関 | 患者様の受診希望日を相談の上、検査科へ直接電話をしてください ※検査科側でご予約をお取りします 電話番号:0790-82-2321 音声ガイダンス「6」 ※病院の休みを除く |
佐用共立病院 臨床検査科 |
「検査予約確認書」をFAX致しますので、内容をご確認ください |
紹介元医療機関 |
①ホームページから「検査依頼書」「検査同意書」をダウンロードしてください ②「検査依頼書」は医療機関側で記入、「検査同意書」は患者様に説明の後、記入をしてください ※「検査予約確認書」「紹介状」「検査依頼書」「検査同意書」「鎮静」をご希望の場合は鎮静の問診票と同意書をそれぞれダウンロードの後、患者様にお渡しください |
患者様 | 上記書類と保険証を持参して、予約日時に当院受付窓口にお越し下さい |
上部内視鏡検査 依頼書 |
ダウンロード |
上部内視鏡検査 説明書 |
ダウンロード |
上部内視鏡検査 同意書 |
ダウンロード |
(鎮静剤使用) 胃カメラ問診票 |
ダウンロード |
(鎮静剤投与) 説明・同意書 |
ダウンロード |